260週の問題は「期間満了」だけではなく、証拠設計の勝負です

あります。ただし、保険会社が自発的に修正してくれるのを待つのではなく、停止日前に要件該当性、週数計算、就労能力証拠、受傷前平均週給の問題を同時に整理することが前提です。第39条の紛争は単なる計算問題ではなく、複数の争点が並行して動くことが多いです。

もっとも危険なのは、260週は正しいはずだと決めつけること、抽象的な診断書だけで済ませること、受傷前平均週給の過少算定を見落とすこと、そして給付停止後まで争点整理を先延ばしにすることです。重篤労働者例外、就労能力争点、独立医学評価が絡むなら、最初から並行対応で考える必要があります。

まず、完全な週次算定表、停止理由、支払入力値、そして保険会社が根拠にしている就労能力や医学意見を文書で請求してください。電話説明やスクリーンショット集計だけで済ませてはいけません。

同時に、主治医・専門医の資料、給与記録、過去の支払記録を引き出し、医学的反論と受傷前平均週給の計算によるPIAWE・未払金の検証を並行して進めます。通知に就労能力決定や第78条通知が含まれている場合は、停止日前に就労能力決定への異議申立と第78条通知対応ガイドを使った二本立ての対応方針を確定させます。

実務上使いやすい4点セットは、停止通知と通話/メール記録、自作の週次支払台帳、主治医チームの機能制限サマリー、PIAWEと未払差額を点検するための賃金資料です。重要なのは初日から「追跡可能で検証可能な争点ファイル」を作ることです。

送付時には、各争点ごとに書面回答を求めてください。どの週をなぜ算入したのか、どの医学意見で停止を支えるのか、どの賃金入力を使ったのか、現在の法的主体と担当チームはどこか――この4点を明確にすると、手続面と実体面を同時に押さえられます。

第39条案件で多いのは単純な足し算ミスではなく、支払停止期間、部分給付、短期復職、行政保留、後払い調整が260週に含まれるのかという実務問題です。週次明細を入手したら、自分の銀行入金、remittance、支払対象期間、金額と1週ずつ照合してください。

チームごとに週数や停止日、worksheet の内容が違うなら、それは未解決の紛争です。あなたのミスではありません。法的主体名義で統一版を出すよう求め、統一されるまでは停止日と未払調整額に関する権利を留保してください。

一般的な診断書では足りません。診断、機能制限、継続可能時間、姿勢・持ち上げ制限、治療反応、復職失敗の経緯を、保険会社の「能力が改善した」「仕事ができる」「継続給付は不要」といった文言に対応させて整理する必要があります。

重篤労働者要件（例：全身障害率が20%を超える）が絡むなら、重篤労働者（第32A条）ガイドと全身障害率評価の一時金補償を参照しつつ、独立医学評価や就労能力決定も同時に動かしてください。第39条、就労能力決定への異議申立、不公正な独立医学評価報告への対応は並行処理するのが実務的です。

260週案件の多くは、「これから止まるか」だけでなく、「これまで長く少なく払われていなかったか」という問題も抱えています。受傷前平均週給が最初から低く設定されていると、停止通知によって未払争点が見えにくくなります。

そのため、週次台帳には「払われたかどうか」だけでなく、各週の金額、対象期間、残業・手当・副業収入の扱い、保険会社が調整差額の計算を説明したかどうかまで記録しておく必要があります。過少算定の疑いが見えた時点で受傷前平均週給の再計算申請も並行で準備してください。

実務上よくある手続リスクは、送付先チームの誤り、チーム間のたらい回し、停止日の口頭変更、第39条停止と就労能力決定の混線です。安全なのは、同日中に短い確認メールを送り、法的主体、現在の担当チーム、停止日、週数根拠、各争点への書面回答期限を確認することです。

1通の通知に第39条停止、就労能力決定、独立医学評価の予定、第78条理由が混在している場合は、絶対に一括で返さないでください。週数/停止根拠、就労能力決定への異議申立、閾値要件/医学証拠、賃金・未払検証の各トラックに分けると、その後のPIC 手続と期限対応も整理しやすくなります。

失敗1：保険会社のカウントを鵜呑みにする。130週から260週の間の実際の支払期間に誤りがあるケースは珍しくありません。失敗2：障害評価の準備が遅すぎる。260週前に全身障害率評価を進めないと、停止後に重篤労働者要件立証を慌てて始めることになります。

失敗3：証拠が抽象的すぎる。一般的な診断書だけでは機能制限や就労不能の実態が伝わりません。失敗4：過去の過少支給を放置する。将来の停止に意識を奪われ、これまでの低額支給を取り逃がす流れです。これらは別々ではなく、同時発生しやすい問題です。

主治医、専門医、独立医学評価の就労能力見解が食い違うなら、報告書をそのまま束で送ってはいけません。1ページ比較表を作り、報告日/医師名、具体的制限、客観的根拠（診察所見、画像、治療反応）、その制限が第39条停止・就労能力・重篤労働者要件にどう関係するかを整理してください。

そのうえで、保険会社に対し「どの争点で、どの意見を採用し、どの意見を外すのか」を書面で示すよう求めます。これにより、恣意的な抜き取り引用を減らし、PIC用の記録も整えやすくなります。

理想的には、できるだけ早い段階で、260週計算と停止日の独立確認、主治医・専門医証拠の回収、就労能力と全身障害率閾値のルート確認、PIAWEと未払金の洗い直し、法的主体と担当チームの書面確認まで終えておきたいところです。

保険会社がまだ口頭説明、スクリーンショット、曖昧な用語（worksheet、arrears など）しか出していなくても待たないでください。自分の台帳と証拠パックを育て続け、催告と回答のすべてを文書化して残すことが重要です。

保険会社の総数だけを信じず、支払期間、部分週、追給、停止、復職、事務調整を週ごとに確認します。

Section 39では WPI が20%を超えるかが重要になることがあります。ちょうど20%と20%超は別で、評価根拠と accepted injury を確認します。

保険会社が work capacity decision も根拠にする場合、週数、能力、医学証拠を分けて回答します。

Section 39は weekly payments が中心でも、治療拒否、手術遅延、IME意見は長期能力と WPI 証拠に影響します。

payment worksheet、remittance、依拠報告、WPI立場、停止予定日を文書で求め、入力情報なしに結論を受け入れないようにします。