NSW労災紛争ハブ

保険会社の判断は最終結論ではありません。争点の種類ごとに証拠と期限を合わせて対応しましょう。IRO（Independent Review Office）対応の弁護士・法律事務所として、法定給付の紛争資金ルートを前提に設計します。

通知を受けた直後にやるべき4項目

Section 78などの通知書を保存
適用期限とレビュー経路を確認
Capacity・専門医・賃金資料を補強
現在の損害が大きい争点から先に処理

典型的な紛争タイプ

請求否認（claim denied）
work capacity判断による給付減額
治療/手術の拒否
既往歴・因果関係の争い
法定給付の紛争（週次給付・治療・Section 66一時金）はIRO資金ルートが使える場面が多い

要点先出し, 通知を受けたら最初に何をするか

まず書面決定の理由ごとに争点を分け、その理由に合う証拠を揃えることが重要です。多くの失敗は、権利がないからではなく、insurer が書いた否認理由に証拠が正面対応していないために起こります。

当日に通知書、添付資料、日付を保存する。
Capacity と専門医意見を insurer の理由に沿って更新する。
責任、週次給付、work capacity、治療の争点が並行していないか確認する。
電話交渉だけで終わらせず、正しい手続ルートに早く乗せる。

労災紛争の書類レビュー場面を描いたイラスト。保険会社の通知、医療記録、案件整理の机を示しています

紛争初期に差が出る証拠整備

主治医のCapacity証明に、因果関係・就労制限・可能/不可能業務・再評価時期を具体的に記載してもらう。
賃金資料を一括整理（受傷前給与、残業、各種手当、シフト/賞与）してPIAWEの過小評価を防ぐ。
保険会社がIMEに依拠している場合は、主治医・専門医の反証を論点ごとに作成する。
電話・メール・通知を時系列化し、レビューやPIC申立時にそのまま提出できる状態にする。

通知後に確認する実行順序

Section 78/書面決定の本文・日付・添付資料を保存し、PDFでバックアップする。
Capacityと専門医意見を更新し、insurer の否認理由に項目別で反証する。
賃金・休業証拠を整理し、work capacity/PIAWE争点の併発有無を確認する。
内部レビュー / IRO / PIC の経路を確定し、電話交渉だけで時間を失わない。

紛争ページは名称だけでなく結果を説明する必要があります

争点種類が証拠を決める

liability、weekly payments、treatment、work capacity、PIAWE、IME、WPI、WID は別の争点です。まず分類してから証拠を準備します。

治療争点は週次給付にも影響

治療、手術、心理支援、rehab の拒否は recovery、capacity certificate、work capacity decision に影響し得ます。費用問題だけではありません。

WID は「別の賠償」だけではない

work injury damages は通常 past/future economic loss が中心で、最終支払後は同じ injury の weekly payments と treatment support が通常終了または制限されます。

各証拠を理由に対応させる

証拠一覧には、因果、notice、incapacity、reasonable necessity、suitable duties、PIAWE、permanent impairment のどれに答えるかを書きます。

保険会社の決定パックを読み分ける

何が拒否されたのか

責任、治療、週次給付、work capacity、PIAWE のどれが争点かを分けます。争点を混ぜると、証拠も手続きもずれやすくなります。

保険会社が依拠した資料

IME報告、調査資料、賃金記録、雇用主資料、医療意見を一覧化し、どの資料に反証が必要か確認します。

通知で曖昧な点

理由が抽象的、または添付資料が不足している場合は、欠けている資料と確認質問を書き出しておきます。

医療証拠を否認理由に合わせる

Certificate of Capacity

診断、制限、可能業務、不可能業務、再評価予定を明確にし、因果関係や就労能力への疑問に対応させます。

主治医・専門医報告

治療が合理的に必要な理由、業務が実質的寄与要因である理由、IMEの不足点を項目別に説明できると有用です。

治療・手術拒否の場合

治療目的、代替治療の経過、リスク、期待される利益、遅延による影響を整理します。

週次給付・職務・就労能力の証拠

PIAWE と収入資料

給与明細、残業、手当、シフト、賞与、複数職の収入を分けて整理し、給付争点を埋もれさせないようにします。

適合業務が現実的か

suitable employment が実在するか、制限に合うか、痛みの変動や治療予定を考慮しているかを確認します。

雇用主とのやり取り

復職計画、職務変更、勤務調整、休暇、拒否された配慮のメールやメッセージは work capacity 判断に影響します。

紛争は「決定・理由・証拠・経路」の4枠に分けます

単に不公平かどうかではなく、書面決定を4枠に分けると、責任、給付、治療、work capacity、IME、WPI のどれが問題か判断しやすくなります。

決定

通知日、発効日、決定者、claim number、添付資料、返信窓口を保存します。

理由

保険者の拒否理由を一つずつ抜き出し、単なる「不同意」にしないようにします。

証拠

主治医意見、専門医報告、賃金記録、職務事実、時系列を理由ごとに対応させます。

経路

争点に応じて内部レビュー、治療争点、work capacity 経路、PIC準備へ分岐します。

よくある失敗パターン

口頭抗議のみで、構造化された書面証拠を出さない。
責任・給付・治療争点を混同し、手続き経路を誤る。
期限・通知日を軽視して、重要なレビュー窓口を逃す。
医証更新が遅れ、古いIME評価がそのまま採用され続ける。

紛争が深刻化する前によく起きる失敗

責任争点を単なる連絡ミスとして扱う

Section 78 や正式な否認理由が出た時点で、電話説明中心ではなく、証拠と期限管理に切り替える必要があります。

Section 78 ガイドを見る

PIAWE の過少計算を放置する

賃金計算の誤りは資金圧迫を広げるため、給付争点を責任争点と並行で処理する必要がある場面が多いです。

PIAWE ガイドを見る

IME の見立てに迅速に反証しない

保険会社が IME を根拠にするなら、主治医・専門医報告で論点ごとに返す必要があります。

IME 対応を見る

治療拒否を大きな就労能力争点に発展させてしまう

治療停滞は回復、就労能力、後続証拠に連鎖するため、単なる事務遅延として扱うべきではありません。

治療拒否ガイドを見る

保険会社は通常なぜ紛争を起こすのか

業務外の怪我保険会社が業務中の怪我ではない、または受傷前の既往症（Pre-existing condition）であると主張する場合です。
雇用が実質的な寄与要因ではない因果関係の争いでよく見られ、特に心理的傷害や徐々に発生した怪我（Gradual injuries）に多い主張です。
就労能力がある主治医が就労不可と判断していても、保険会社があなたには「適合した就労（Suitable employment）」が可能であると判断する場合です。
治療が合理的かつ必要ではない保険会社が治療を不要なケアとして定義し直すことで、検査、手術、心理療法、リハビリ計画の費用負担を拒否する場合です。

争点別の実務ルート

請求否認（Claim Denied）

「業務起因 + 医学的因果」の証拠線を再構成するのが最優先です。

請求否認ガイドを見る

Section 78 通知への対応

通知理由を分解し、不足証拠を期限内に埋める設計が重要です。

Section 78ガイドを見る

Work capacity判断 / 給付減額

就労可能時間、職務の現実性、実収入差、レビュー期限を軸に整理します。

Work capacity争点を見る

治療・手術の拒否

「合理的必要性」を治療目標と医学根拠で可視化し、拒否理由に正面から対応します。