「働ける」と判断されたら、その根拠を先に確認する

保険会社が work capacity decision（WCD）で週次給付を減額・停止しても、直ちに確定ではありません。これは再検討可能な判断であり、根拠を分解して修正できます。

初動は3点です。①理由書・想定職務・収入モデルを文書で確保、②主治医証拠を『できる/できない/何時間持続可能か』まで具体化、③週次給付とPIAWE計算を並行点検。能力争点と基礎収入の誤りを同時に潰すのが実務上最も効率的です。

保険会社はしばしば「current work capacity がある」という短い結論で給付を調整します。しかし、その判断が仕事内容、通勤負担、痛みの波、過去の復職失敗を十分に見ていないことは珍しくありません。

病名を重く書くだけでは足りず、仕事上の制限を具体的に示す必要があります。

有効なのは、結論だけの診断書ではなく、何時間働けるか、どの動作が難しいか、なぜ継続就労が難しいかを示す資料です。

一度復職しても継続できなかった場合、その経過は非常に重要な反証になります。

法律上の suitable employment は「何か仕事ができるか」ではなく、教育・職歴、症状の持続性、通勤耐性、実際の職務要件まで含めて判断されます。

よくある問題は、理論上可能な作業を“毎日持続可能”とみなすことです。短時間の可動性を週全体へ外挿する評価には要注意です。

Section 43 は work capacity decision 自体、Section 44 は内部レビュー手続を扱います。まずこの2本で、保険会社の職務・収入前提を現実に引き戻せるかを確認します。

Section 37 は週次給付計算、Section 41 は current work capacity 判定、Section 40 は130週以後の no current work capacity 給付ルールに関係します。実務では5条が同時に金額へ影響するため、並行チェックが必要です。

決定通知を受けたら、まず理由書・職務前提・収入モデルを文書で確定し、内部レビュー段階で主治医の具体的機能制限と復職失敗記録を補強します。

内部レビューで是正されない場合はPICへ移行します。初期に時系列証拠を整えるほど、後段の不利前提を崩しやすくなります。

典型は3つです。主治医証明が抽象的、保険会社の職務仮説への反論不足、週次給付とPIAWEの計算誤りを同時に直していないこと。

これらを放置すると、work capacity判断と低給付が一体で固定化し、後の修正コストが大きくなります。

「保険会社は主治専門医の制限を無視し、自社側医師の意見だけを採用した。」

「提示されたsuitable dutiesは、私にない訓練・資格を前提にしている。」

「体調が比較的良い日の能力を、毎日維持できる前提で評価された。」

「現実には得られない収入を earning capacity として計算された。」

まず保険会社の理由書と根拠資料（想定職務・収入計算の前提を含む）を揃え、次に主治医へ機能制限を具体化してもらい、そのうえでPIAWE（受傷前平均週収入）と週次給付計算を同時に点検します。

あわせて法的しきい値を確認します。Section 37（週次給付率の計算段階）、Section 41（current work capacity）、Section 40（130週以降の no current work capacity 給付ルール）が正しく適用されているかを必ず検証してください。

復職を試して継続できなかった経過がある場合は、症状悪化のトリガーと継続不能の理由を時系列で残してください。実務上、この記録は抽象的反論より強い材料になります。