まず押さえる要点
NSW労災におけるSection 60は自動承認ではありません。審査の中心は、治療が現時点で合理的かつ必要か、そして受傷との因果関係が明確かです。拒否後に崩れやすいポイントを、実務順に整理しました。
先に守るべき重要ポイント
- 対象になり得るのは、外来・専門医・検査・薬剤・リハビリ・入院/手術・一定の通院交通費。
- 拒否理由の多くは法解釈より証拠不足（必要性、因果、記録の新しさ・整合性）。
- 拒否通知後7日で、理由特定→主治医補強→客観資料追加→争点別エスカレーションを実行。
- Section 59A、Section 78、PIC経路を同時に設計すると失点を減らせる。
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このページが役立つ場面
Section 60で通常カバーされる医療費
一般に、GP/専門医受診、理学療法・心理療法、画像検査・薬剤、必要機器、臨床的に妥当な入院・手術、要件を満たす通院交通費が含まれます。
ただし結論は「今その治療が必要か」で決まります。主治医意見書では、治療目的・期待効果・遅延リスク・代替案が不十分な理由を具体化してください。
保険会社がSection 60を拒否する典型理由
典型は、現時点で必要性が低い、受傷因果が弱い、報告が古い/抽象的、IME評価が優先、より安価な代替案があるという主張です。
反論は総論ではなく各理由への一点対応が有効です。拒否理由と同じ粒度で、医療記録と機能低下証拠を提示してください。
拒否後の最初の7日間アクション
1日目：書面理由を取得し通知を保存。2〜3日目：主治医報告を更新し、必要性・因果・緊急性を明示。
3〜5日目：画像、専門医意見、既往治療反応、機能制限資料を追加。5〜7日目：是正されない場合はSection 78通知への対応／PIC紛争プロセス想定で提出構造を整える。
承認率を上げる証拠チェックリスト
最新の「就労能力証明書（Certificate of Capacity）」、主治医の必要性説明、受傷との因果記載、過去治療の効果/失敗記録、治療遅延による就労・日常機能リスクの説明を優先してください。
IME報告主導の拒否では、事実欠落・評価手法の問題・結論の飛躍を項目別に指摘し、主治医時系列と照合します。
拒否後にどのガイドから開くべきか：8ルート分岐マップ（英語ページ同等深度）
まず全体戦略を整理したいなら、NSW労災補償サービスを開いてください。治療そのものの拒否なら治療拒否対応ガイド、手術だけ止められたなら手術拒否対応ガイド、期限論点を出されたらSection 59A時限ガイドを先に確認します。IME報告の評価が不公正なら、その反論ガイドを優先してください。
Section 78通知を受けたら対応ガイド、請求全体を否認されたら請求却下後の対応ルート、正式な法的争点化が必要ならPIC手続ガイドへ進みます。優先順が読めない場合は無料請求チェックで時系列と証拠欠落から逆算してください。
労災の基礎アンカーページ
NSW労災補償の総合ガイド は、週次給付・治療承認・紛争エスカレーションの土台です。まず基礎を押さえた上で、本ページの個別戦略を進めてください。
よくある質問
Section 60なら治療は必ず承認されますか？
いいえ。現時点で合理的かつ必要であることと因果関係の立証が必要です。
拒否されたら最初に何をすべきですか？
まず書面理由を取り、主治医報告で理由を一点ずつ潰し、客観資料を追加します。
Section 60とSection 59Aはどう違いますか？
Section 60は給付可否、Section 59Aは期間・時限の問題。実務では同時に検討すべきです。
関連ガイドはどれを先に読むべきですか？
拒否類型で決めます。治療拒否→「治療拒否対応ガイド」、手術拒否→「手術拒否対応ガイド」、期限争点→「Section 59A時限ガイド」、手続争点→「Section 78通知への対応」またはPIC手続ガイド。迷う場合は無料チェックを先行してください。
保険会社が拒否を維持した場合は？
期限管理の上で争議ルートへ進み、PIC提出可能な証拠構造を先に完成させてください。
保険会社が「追加資料」を繰り返し求めて結論を出さない場合は？
資料を索引付きの一括パックにまとめ、表紙で質問ごとに回答し、添付の目的を明記して提出してください。同時に決定予定日と担当チームの書面確認を求め、以後は同一メールスレッドで追補して遅延経過を残します。
次にやること
自分の事案がこのページに近いなら、論点を正しいルートに当てはめてから、証拠補強・通知対応・無料チェックの順序を決めてください。